Hilfsmittel - Was tun bei Ablehnung der Krankenkasse?

Hilfsmittel zum Behinderungsausgleich sind beispielsweise Prothesen, Hörgeräte oder Rollstühle. Dabei handelt es sich um Hilfsmittel, die beispielsweise ein nicht mehr vorhandenes Körperteil oder einen Sinn ersetzen.

Hilfsmittel zur Sicherung eines Behandlungserfolges sind beispielsweise Stütz- und Halteapparaturen für beeinträchtigte Körperteile, Mieder und Stützkorsette. Sie unterstützen den Körper während der Behandlung und beugen so gegen Schmerzen oder das Fortschreiten einer Krankheit vor. 

Die Abgrenzung ist schwierig, da manche Hilfsmittel mehrere Funktionen erfüllen. Lassen Sie sich hierzu im Zweifel rechtlich beraten. 

Bei Hilfsmitteln zum Behinderungsausgleich gilt nach der aktuellen Rechtsprechung eine andere Frist. Dabei muss die Krankenkasse innerhalb einer Frist von 2 Monaten ab Antragseingang entscheiden (gesetzliche Regelung: § 18 SGB IX). Eine Fristverlängerung ist unter bestimmten Umständen möglich. Erst nach Ablauf dieser deutlich längeren Frist gilt die beantragte Leistung als genehmigt.

Was passiert, wenn die Krankenkasse nicht fristgerecht entscheidet? 

Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist die erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der Kosten verpflichtet. Auch wenn die Krankenkasse die Leistung zu Unrecht abgelehnt hat, kann im Einzelfall ein Kostenerstattungsanspruch entstehen. 

Grundsätzlich ist der Anspruch auf Hilfsmittel ein „Sachleistungsanspruch“. Das bedeutet, die Krankenkasse stellt der versicherten Person das Hilfsmittel zur Verfügung. Wandelt sich dieser Sachleistungsanspruch ausnahmsweise in einen Kostenerstattungsanspruch, ist das ein Sonderfall. Kommt es hierbei zu Problemen mit der Krankenkasse, sollten Sie sich rechtlich beraten lassen.

Ablehnende Entscheidung der Krankenkasse: Widerspruch und Klage

Kommt die Krankenkasse nach ihrer Prüfung zu dem Ergebnis, dass die Voraussetzungen für die Hilfsmittelversorgung nicht vorliegen, lehnt sie den Antrag ab. Sie teilt die Entscheidung durch Bescheid meist schriftlich mit.

So legen Sie Widerspruch ein

Gegen eine ablehnende Entscheidung ist ein Widerspruch möglich. Wichtig ist, die Widerspruchfrist einzuhalten. Enthält der Bescheid eine korrekte Rechtsbehelfsbelehrung muss der Widerspruch innerhalb 1 Monats nach Zugang des Bescheides bei der Krankenkasse eingehen. Fehlt eine Rechtsbehelfsbelehrung, beträgt die Widerspruchsfrist 1 Jahr. Bei der Berechnung der Frist starten Sie mit dem Tag, an dem Sie das Schreiben erhalten haben.

Der Widerspruch muss schriftlich eingelegt werden. Die Begründung des Widerspruchs und dafür notwendige Absprachen mit dem ärztlichen Personal nimmt viel Zeit in Anspruch. Zunächst reicht eine kurze Mitteilung an die Krankenkasse aus, dass Sie mit der Entscheidung nicht einverstanden sind, Widerspruch einlegen und eine Begründung nachreichen. Es ist sinnvoll, den Widerspruch als Einschreiben mit Rückschein oder als Fax mit Empfangsbestätigung zu verschicken, denn so können Sie den rechtzeitigen Zugang bei der Kasse im Zweifel beweisen.

Reichen Sie im Anschluss aber unbedingt eine Begründung nach, warum Sie mit der Ablehnung der Hilfsmittelversorgung nicht einverstanden sind. Oft ist es sinnvoll, den verordnenden Arzt oder die Ärztin um eine Stellungnahme zu bitten und so vertieft zu begründen, warum das Hilfsmittel erforderlich ist. 

Im Widerspruchsverfahren überprüft die Krankenkasse ihre Entscheidung. Entweder sie kommt dabei zu dem Ergebnis, dass der Anspruch auf das Hilfsmittel doch besteht und bewilligt die Versorgung. Sie spricht dabei von einer „Abhilfe“. Oder sie bleibt bei der Ablehnung.

Am Ende des Widerspruchverfahrens berät der Widerspruchsausschuss der Krankenkasse und erlässt den Widerspruchsbescheid. Bleibt es auch im Widerspruchsbescheid bei der Ablehnung, ist eine Klage vor dem Sozialgericht möglich. Dabei empfiehlt es sich, einen Fachanwalt für Sozialrecht einzubeziehen.

Wo bekomme ich weitere Hilfestellungen? 

Falls Sie bei einem Widerspruch oder einer Klage Hilfe benötigen, können Sie sich an die Sozialverbände wie den VDK oder den SoVD wenden. Andernfalls sollten Sie einen Rechtsbeistand für Sozialrecht aufsuchen. 

Einige Verbraucherzentralen bieten Beratung zu dem Thema Hilfsmittel an und unterstützen Sie bei rechtlichen Fragen rund um die Beantragung von Hilfsmitteln und einem Widerspruch bei der Krankenkasse.

Welche Besonderheiten für Pflegehilfsmittel gelten, haben wir hier zusammengefasst.