Pflegegrad abgelehnt? So wehren Sie sich mit Widerspruch und Klage

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Werden Leistungen der Pflegeversicherung beantragt, kommt ein Gutachter zu einem Hausbesuch und ermittelt den Pflegegrad. Wer die Einstufung für falsch hält, kann Widerspruch gegen den Bescheid einlegen. Wir erklären, worauf dabei zu achten ist.

Das Wichtigste in Kürze:

  • Das Ergebnis über einen Antrag auf Pflegeleistungen wird Ihnen von der Pflegekasse in einem Bescheid mitgeteilt.
  • Sollten Sie die Entscheidung der Pflegekasse für falsch halten, legen Sie Widerspruch ein.
  • Falls der Widerspruch nicht das gewünschte Ergebnis bringt, können Sie vor dem Sozialgericht klagen. Dort gibt es meistens keine Gerichtsgebühren.
Seniorin Pflege
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Entscheidung der Pflegekasse über den Pflegeantrag

Pflegegrad beantragenZur Ermittlung eines Pflegegrades wird ein Gutachten erstellt. Der Gutachter teilt der Pflegekasse das Ergebnis der Begutachtung als Empfehlung mit. Anhand der Empfehlung des MDK im Gutachten entscheidet die Pflegekasse über den Pflegegrad.

Die Entscheidung wird Ihnen in einem schriftlichen Bescheid mitgeteilt. Hier gibt es zwei Möglichkeiten: Bewilligung oder Ablehnung.

Erfreulich ist es, wenn die Pflegekasse den angestrebten Pflegegrad anerkennt und die beantragten Leistungen bewilligt. Die Leistungen werden in der Regel rückwirkend ab dem Antragsmonat gewährt. Zusätzlich zur Entscheidung über den Pflegegrad bekommen Sie ebenfalls das Pflegegutachten des MDK.

Widerspruch einlegen

Teilweise werden Anträge aber auch abgelehnt oder es wird ein geringerer Pflegegrad anerkannt, als der Pflegebedürftige erhofft hat. Sind Sie mit der Entscheidung der Pflegekasse nicht einverstanden, haben Sie ab dem Zugang des Bescheides einen Monat Zeit, um Widerspruch bei der Pflegekasse einzulegen. Fehlt im Bescheid ein Hinweis auf die Möglichkeit, Widerspruch einzulegen, beträgt die Frist ein Jahr.

Sie können sich beim dem Berechnen der Frist auf das Datum des Bescheides verlassen. Dann sind Sie auf der sicheren Seite. Zur Sicherheit sollten Sie Ihren Widerspruch per Einschreiben mit Rückschein verschicken. Sie können auch eine Versendung per Telefax vornehmen. Dann können Sie im Zweifel beweisen, dass Sie die Frist eingehalten haben. Es ist jedoch nicht möglich, den Widerspruch per E-Mail einzureichen.

So funktioniert das Widerspruchsverfahren

Im Widerspruchsverfahren überprüft die Pflegekasse ihre Entscheidung noch einmal und es wird in der Regel ein Zweitgutachten erstellt. Entweder erfolgt dieses Gutachten nach Aktenlage oder mit einem erneuten Besuch beim Pflegebedürftigen. Auch zu dem Folgetermin sollten alle medizinischen Unterlagen bereitgehalten werden, damit sich der Gutachter wiederum ein umfangreiches Bild von der Situation machen kann.

Wird der Einwand angenommen, erhalten Sie einen positiven Bescheid, die sogenannte Abhilfe. Bleibt die Pflegekasse bei ihrer Ablehnung, erlässt sie den Widerspruchsbescheid.

Klage beim Sozialgericht

Bringt der Widerspruch nicht das gewünschte Ergebnis, steht Betroffenen noch der Gang zum Sozialgericht offen. Hier gilt es, ebenfalls die Frist von einem Monat nach dem Zugang des Widerspruchsbescheides einzuhalten. Hierbei gilt ebenfalls, dass Sie sich an dem Datum des Bescheides orientieren können und die Klage per Einschreiben mit Rückschein oder Telefax versenden sollten.

Gerichtskosten fallen vor dem Sozialgericht in den allermeisten Fällen nicht an. Falls das Verfahren zugunsten des Pflegebedürftigen ausgeht, werden dessen Anwaltskosten von der Pflegekasse übernommen. Kläger können auch mit Hilfe ihres Anwalts prüfen lassen, ob ihnen das zuständige Gericht Prozesskostenhilfe gewährt.