Zusätzlich erreichen Sie geschulte Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter telefonisch unter der gebührenfreien Rufnummer 0800-4040044 – Montag, Dienstag, Mittwoch und Freitag von 9 bis 12 Uhr und am Donnerstag von 14 bis 17 Uhr.
Fristen zur Begutachtung
Zur Entscheidung über einen Pflegeantrag wird ein Gutachten erstellt. Das heißt, ein speziell geschulter Gutachter kommt zum Antragsteller nach Hause und überprüft anhand eines festgelegten Verfahrens, wie selbstständig dieser sich noch versorgen kann. Dafür müssen Fragen beantwortet und Übungen absolviert werden. Zu gesetzlich Versicherten kommt in der Regel ein Gutachter des Medizinischen Dienstes (MD), zu privat Versicherten ein Gutachter der Firma medicproof. Ist es dem MD nicht möglich, innerhalb von 20 Arbeitstagen nach der Antragstellung einen Gutachter zu schicken, ist die Pflegekasse verpflichtet, drei unabhängige Gutachter zur Auswahl zu stellen. Der Betroffene kann dann einen davon aussuchen.
Nach insgesamt maximal 25 Arbeitstagen nach Antragseingang muss die Pflegekasse dann eine Entscheidung treffen, ob und in welchen Pflegegrad der Betroffene einzustufen ist.
Verkürzte Fristen zur Begutachtung
In einigen Situationen muss die Entscheidung schneller fallen.
Die Pflegekasse muss innerhalb einer Woche eine Begutachtung organisieren, wenn
- sich der Antragsteller im Krankenhaus, einer Reha-Einrichtung oder in einem Hospiz befindet oder
- der Antragsteller ambulant palliativ versorgt wird
und
- eine Begutachtung zur Sicherstellung der Weiterversorgung erforderlich ist oder
- die (zukünftige) Pflegeperson beim Arbeitgeber Pflegezeit angekündigt oder Familienpflegezeit vereinbart hat.
Eine Begutachtung innerhalb von zwei Wochen nach Eingang des Antrags bei der Pflegekasse ist erforderlich, wenn
- der Antragsteller zu Hause lebt, ohne palliativ versorgt zu werden und
- die (zukünftige) Pflegeperson beim Arbeitgeber Pflegezeit angekündigt oder Familienpflegezeit vereinbart hat.
Wenn die Kasse die Fristen nicht einhält
Hält die Kasse die Begutachtungsfristen nicht ein, muss sie dem Antragsteller für jede begonnene Woche der Fristüberschreitung unverzüglich 70 Euro zahlen. Das gilt jedoch nicht, wenn
- die Pflegekasse die Verzögerung nicht zu vertreten hat oder
- der Antragsteller sich in stationärer Pflege befindet und bereits in Pflegegrad 2 oder höher eingestuft ist.
Reagiert die Kasse, aber Sie sind mit dem Ergebnis nicht einverstanden, können Sie binnen eines Monats nach Zustellung des Bescheids Widerspruch gegen die Entscheidung einlegen. Eine detaillierte Begründung können Sie nachreichen. Wenn der Widerspruch von der Pflegekasse schriftlich abgelehnt wurde, können Sie vor dem Sozialgericht klagen.