Pflegegrad erhöhen: Wenn sich der Pflegebedarf im Heim ändert

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Erfahren Sie, welche vertraglichen Besonderheiten es bei Veränderungen des Pflegebedarfs zu beachten gibt.

Das Wichtigste in Kürze:

  • Bei einer Änderung des Pflegegrads müssen Sie den Vertrag anpassen.
  • Sie leben im Heim und sind Privatzahler? Dann ist Ihre Zustimmung notwendig.
  • Sie leben im Heim und haben eine Pflegeversicherung? Dann entscheidet der Medizinische Dienst der Krankenversicherung, ob sich der Pflegegrad geändert hat.
  • Für Heimbewohner:innen mit Pflegeversicherung steigen die Kosten bei einer Pflegegradänderung nicht.
Eine Pflegerin spricht mit einem Seniorenpaar
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Wenn Sie in einem Pflegeheim leben, benötigen Sie Hilfe im Alltag. Zum Beispiel bei der Pflege, bei der Betreuung und bei der Versorgung mit Mahlzeiten und sauberer Kleidung. Die Kosten für Unterkunft und Mahlzeiten tragen Sie meist selbst.

Bei den Kosten für Pflege und Betreuung übernimmt die Pflegeversicherung einen großen Anteil der entstehenden Kosten. Voraussetzung dafür ist, dass Sie regelmäßig in die gesetzliche oder private Pflegeversicherung eingezahlt haben. Den Rest der Pflegekosten müssen Sie ebenfalls selbst bezahlen.

Chronische Leiden, Alterungsprozesse oder plötzliche Erkrankungen können dazu führen, dass Sie auf einmal mehr Unterstützung brauchen, auch wenn Sie zuvor vielleicht nur wenig Hilfe benötigt haben. Umgekehrt kann sich ein Gesundheitszustand auch positiv entwickeln und der Bedarf an Betreuung und Pflege sinken. Bei einer Veränderung des Pflegebedarfs müssen Sie den Vertrag anpassen.

Der veränderte Pflegebedarf muss im Vertrag festgehalten werden

Das Gesetz legt fest, dass das Pflegeunternehmen den Vertrag bei verändertem Pflegebedarf anpassen muss. Dabei muss es gesetzliche Vorgaben beachten. Wie es dabei konkret vorgehen muss, hängt davon ab, ob Sie Leistungen der Pflegeversicherung erhalten oder ob Sie die Leistungen des Pflegeheims komplett selbst bezahlen.

Unter bestimmten Voraussetzungen kann das Unternehmen die Pflicht, eine Anpassung anzubieten, ganz oder teilweise ausschließen. Aber nur dann, wenn es dazu eine gesonderte Vereinbarung mit Ihnen abgeschlossen hat.

Vertragsanpassungen bei Heimbewohnern mit Pflegeversicherung

Leben Sie in einem Pflegeheim, werden stationär betreut und bekommen Leistungen der Pflegeversicherung oder eines Sozialhilfeträgers? Dann kann das Pflegeunternehmen den Vertrag ohne Ihre Zustimmung anpassen. Allerdings muss er dabei ein bestimmtes Verfahren einhalten.

Das Pflegeunternehmen muss Sie zunächst schriftlich auffordern, einen Antrag auf Höherstufung bei der Pflegekasse zu stellen. Dabei muss es Ihnen erklären, inwieweit sich der Hilfebedarf verändert hat und wie sich das auf die Höhe der Kosten auswirkt. Das Unternehmen muss den bisherigen und den aktuellen Hilfebedarf gegenüberstellen. Gleichzeitig muss er die alten und neuen Kosten darlegen.

Wenn Sie dieser Aufforderung nicht nachkommen und den Antrag nicht stellen, kann Ihnen das Unternehmen ab dem zweiten Monat vorläufig den Pflegesatz für den nächsthöheren Pflegegrad in Rechnung stellen. Diese Zahlungsaufforderungen erhalten Sie so lange, bis durch ein Gutachten entschieden ist, ob die Höherstufung rechtmäßig ist.

Wenn Sie bei der Pflegekasse einen Antrag auf Höhereinstufung stellen, kommt ein Gutachter oder eine Gutachterin des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) bei Ihnen vorbei und befragt Sie zu Ihren Einschränkungen.

Wenn der MDK die Veränderung des Pflegegrads bestätigt, kann das Pflegeunternehmen den Vertrag ohne Ihre Zustimmung anpassen. Sollte er dagegen feststellen, dass Sie die Voraussetzungen für einen höheren Pflegegrad nicht erfüllen, muss das Pflegeunternehmen Ihnen möglicherweise zu viel gezahltes Geld zurückzahlen.
 

Mehr Kosten durch Höherstufung?

Eine Änderung des Pflegegrads ist für Sie kein finanzieller Nachteil. Als Bewohner:in eines Pflegeheims in den Pflegegraden zwei bis fünf zahlen Sie gleich viel zu den Pflegekosten dazu. Unabhängig davon, wie viel Pflege Sie brauchen. Wechseln Sie von Pflegegrad eins in einen höheren Pflegegrad, steigt der Anteil, den die Pflegekasse übernimmt, sogar stark an. Ihr Eigenanteil sinkt dadurch.

Das Entgelt kann für Sie nur steigen, wenn das Pflegeunternehmen seine Berechnungsgrundlage, zum Beispiel für die Kosten für Unterkunft und Mahlzeiten, ändert. 

Mehr dazu haben wir in einem Artikel zusammengefasst.

Vertragsanpassungen bei Privatzahlern im Pflegeheim

Wenn Sie die Kosten privat zahlen, muss das Pflegeunternehmen, um Ihren Vertrag zu ändern, zunächst schriftlich begründen, inwieweit sich der Pflege- oder Betreuungsbedarf geändert hat. Darüber hinaus muss es darlegen, wie sich dieser veränderte Bedarf auf die Kosten auswirkt. Dabei muss er

  • die alten Leistungen und die alten Kosten
  • den neuen Leistungen und den Kosten

schriftlich gegenüberstellen.

Sie können sich überlegen, ob Sie das Angebot ganz, teilweise oder gar nicht annehmen möchten. Die Kosten steigen beziehungsweise sinken in dem Umfang, in dem Sie das geänderte Angebot annehmen. Wenn Sie das Angebot nur teilweise oder gar nicht annehmen, kann das Unternehmen Ihren Vertrag unter Umständen kündigen.

Unter welchen Bedingungen ein Pflegeunternehmen den Vertrag kündigen darf, erfahren Sie in unserem  Beitrag.

Pflegegrad-Rückstufung: Was tun, wenn Sie weniger Hilfe benötigen?

Wenn Sie den Eindruck haben, dass Sie weniger Hilfe brauchen, verläuft der Prozess im Prinzip ganz ähnlich wie bei einem Mehrbedarf an Pflege.

Wenn Sie Leistungen einer Pflegekasse erhalten, sollten Sie sie informieren und eine neue Begutachtung beantragen.

Wenn Sie zusätzlich Leistungen vom Sozialhilfeträger erhalten, ist es sinnvoll, auch ihn zu kontaktieren. Gleichzeitig sollten Sie das Pflegeunternehmen darüber informieren.

Sollte daraufhin der Pflegegrad aberkannt oder auf Pflegegrad eins verringert werden, würden allerdings die Leistungen der Pflegeversicherung entfallen bzw. erheblich sinken. Möchten Sie weiterhin im Heim bleiben, müssen Sie die Kosten in der Regel selbst tragen oder ansonsten aus dem Heim wieder ausziehen.

Sie bekommen weder Leistungen von der Pflegekasse noch Sozialleistungen? Gehen Sie von sich aus auf die Einrichtungsleitung zu und verlangen Sie, dass Ihr Vertrag an den verringerten Bedarf angepasst wird.

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