Pflegegrad erhöhen: Wenn sich der Pflegebedarf im Heim ändert

Erfahren Sie, welche vertraglichen Besonderheiten es bei Veränderungen des Pflegebedarfs zu beachten gibt.

Das Wichtigste in Kürze:

Bei einer Änderung des Pflegegrads muss der Vertrag angepasst werden.
Bei Privatzahlern ist die Zustimmung des Heimbewohners notwendig.
Bei Heimbewohnern mit Pflegeversicherung entscheidet der Medizinische Dienst der Krankenversicherung, ob sich der Pflegegrad geändert hat.
Für Heimbewohner mit Pflegeversicherung steigen die Kosten bei einer Pflegegradänderung nicht.

Eine Pflegerin spricht mit einem Seniorenpaar

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Wer in einem Pflegeheim lebt, benötigt Hilfe im Alltag. Zum Beispiel bei der Pflege, bei der Betreuung und bei der Versorgung mit Mahlzeiten und sauberer Kleidung. Die Kosten für Unterkunft und Mahlzeiten werden von den meisten Heimbewohnern selbst gezahlt.

Bei den Kosten für Pflege und Betreuung übernimmt die Pflegeversicherung einen großen Anteil der entstehenden Kosten. Voraussetzung dafür ist, dass Sie regelmäßig in die gesetzliche oder private Pflegeversicherung eingezahlt haben. Den Rest der Pflegekosten müssen Sie ebenfalls selbst bezahlen.

Chronische Leiden, Alterungsprozesse oder plötzliche Erkrankungen können dazu führen, dass ein Heimbewohner, der zuvor vielleicht nur wenig Hilfe benötigt hat, auf einmal mehr Unterstützung braucht. Umgekehrt kann sich ein Gesundheitszustand auch positiv entwickeln und der Bedarf an Betreuung und Pflege sinkt. Bei einer Veränderung des Pflegebedarfs muss der Vertrag mit dem Pflegeheimbetreiber an die veränderten Bedingungen angepasst werden.

Der veränderte Pflegebedarf muss im Vertrag festgehalten werden

Das Gesetz legt fest, dass der Pflegeunternehmer den Vertrag bei verändertem Pflegebedarf anpassen muss. Dabei muss er gesetzliche Vorgaben beachten. Wie er bei der Vertragsanpassung konkret vorgehen muss, hängt davon ab, ob Sie Leistungen der Pflegeversicherung erhalten oder ob Sie die Leistungen des Pflegeheims komplett selbst bezahlen.

Vertragsanpassungen bei Heimbewohnern mit Pflegeversicherung

Bei Heimbewohnern, die in einem Pflegeheim leben, stationär betreut werden und Leistungen der Pflegeversicherung oder eines Sozialhilfeträgers erhalten, kann der Pflegeunternehmer den Vertrag anpassen, ohne dass der Heimbewohner zustimmen muss. Allerdings muss er dabei ein bestimmtes Verfahren einhalten.

Schritt 1: Der Unternehmer muss dem Bewohner zunächst schriftlich erklären, inwieweit sich der Hilfebedarf verändert hat und wie sich das auf die Höhe der Kosten auswirkt. Er muss den bisherigen und den aktuellen Hilfebedarf gegenüberstellen. Gleichzeitig muss er die alten und neuen Kosten darlegen.

Schritt 2: Im zweiten Schritt wird der Pflegeunternehmer Sie als Heimbewohner dazu auffordern, einen Antrag auf Höherstufung bei der Pflegekasse zu stellen. Wenn Sie dieser Aufforderung nicht nachkommen, kann Ihnen der Unternehmer ab dem zweiten Monat vorläufig den Pflegesatz für den nächsthöheren Pflegegrad in Rechnung stellen. Diese Zahlungsaufforderungen erhalten Sie so lange, bis durch einen Gutachter entschieden ist, ob die Höherstufung rechtmäßig ist.

Wenn Sie bei der Pflegekasse einen Antrag auf Höhereinstufung stellen, wird ein Gutachter des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) bei Ihnen vorbeikommen und Sie zu Ihren Einschränkungen befragen.

Wenn der MDK die Veränderung des Pflegegrads bestätigt, kann der Heimbetreiber den Vertrag anpassen, ohne dass dafür Ihre Zustimmung notwendig ist. Sollte der Gutachter dagegen feststellen, dass Sie die Voraussetzungen für einen höheren Pflegegrad nicht erfüllen, muss der Heimbetreiber Ihnen möglicherweise zu viel gezahltes Geld zurückzahlen.

Mehr Kosten durch Höherstufung?

Eine Änderung des Pflegegrads ist für Sie als Heimbewohner finanziell nicht nachteilig. Alle Bewohner eines Pflegeheims in den Pflegegraden zwei bis fünf zahlen gleich viel zu den Pflegekosten dazu. Unabhängig davon, wie viel Pflege Sie brauchen. Bei einem Wechsel von Pfleggrad eins in einen höheren Pflegegrad steigt der Anteil, den die Pflegekasse übernimmt, sogar stark an; der Eigenanteil sinkt dadurch.

Das Entgelt kann für Sie als Heimbewohner nur steigen, wenn das Pflegeunternehmen seine Berechnungsgrundlage zum Beispiel für die Kosten für Unterkunft und Mahlzeiten ändert.

Mehr dazu haben wir in einem entsprechenden Artikel zusammengefasst.

Vertragsanpassungen bei Privatzahlern im Pflegeheim

Wenn Sie als Privatzahler in einem Pflegeheim leben, muss das Pflegeunternehmen – um Ihren Vertrag zu ändern – zunächst schriftlich begründen, inwieweit sich der Pflege- oder Betreuungsbedarf geändert hat. Darüber hinaus muss der Betreiber darlegen, inwiefern sich dieser veränderte Bedarf auf die Kosten auswirkt. Dabei muss er

die alten Leistungen und die alten Kosten
den neuen Leistungen und den Kosten

schriftlich gegenüberstellen.

Als Heimbewohner können Sie sich überlegen, ob Sie das Angebot ganz, teilweise oder gar nicht annehmen möchten. Die Kosten steigen beziehungsweise sinken in dem Umfang, in dem das geänderte Angebot angenommen wird. Wenn Sie das Angebot nur teilweise oder gar nicht annehmen, kann der Unternehmer Ihren Vertrag unter Umständen kündigen.

Unter welchen Bedingungen ein Pflegeunternehmen den Vertrag kündigen darf, erfahren Sie in unserem entsprechenden Beitrag.

Pflegegrad-Rückstufung: Was tun, wenn weniger Hilfe notwendig ist?

Wenn Sie den Eindruck haben, dass Sie weniger Hilfe brauchen, verläuft der Prozess im Prinzip ganz ähnlich wie bei einem Mehrbedarf an Pflege.

Wenn Sie Leistungen einer Pflegekasse erhalten und glauben, weniger Unterstützung zu brauchen, sollten Sie die Pflegekasse informieren und eine neue Begutachtung beantragen.

Wenn Sie zusätzlich Leistungen vom Sozialhilfeträger erhalten, ist es sinnvoll, dass Sie auch ihn kontaktieren. Gleichzeitig sollten Sie den Unternehmer über Ihr Vorgehen informieren.

Sollte daraufhin der Pflegegrad aberkannt oder auf Pflegegrad eins verringert werden, würden allerdings die Leistungen der Pflegeversicherung entfallen bzw. erheblich sinken. Will der Bewohner weiterhin im Heim bleiben, muss er die Kosten in der Regel selbst tragen. Ansonsten müsste er aus dem Heim wieder ausziehen.

Ein Bewohner, der weder Leistungen von der Pflegekasse noch Sozialleistungen erhält, kann von sich aus auf die Einrichtungsleitung zugehen und verlangen, dass der Vertrag an den verringerten Bedarf angepasst wird.

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